מספר ת.ז
*
שם פרטי
*
שם משפחה
*
תאריך לידה
*
מספר רשיון נהיגה (7 ספרות המופיע על רשיון הנהיגה)
*
תאריך הנפקת ת.ז
*
מצב אישי
*
רווק/ה
נשוי/א
גרוש/ה
אלמן/ה
מספר ילדים
*
ללא
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
מין
*
זכר
נקבה
פרטי תיאום המס
סיבת הבקשה לתיאום מס
*
עבודה אצל שני מעסיקים או יותר
עבודה אצל מעסיק בחלק משנת המס
שינויים משפחתיים במהלך שנת המס
תרומות למוסד ציבורי
מקבל קצבה והחל לעבוד כשכיר
משלם באופן עצמאי כסף לקופת או ביטוח חיים
אחר
מספר מקורות פרנסה
*
מקור פרנסה יחיד
2 מקורות פרנסה
3 מקורות פרנסה
4 מקורות פרנסה
5 מקורות פרנסה
6 מקורות פרנסה
7 מקורות פרנסה
אזור פקיד שומה בארץ
*
טבריה (1)
עפולה (2)
צפת (4)
נצרת (5)
עכו (7)
חיפה (10)
חדרה (17)
גוש דן (39)
נתניה (21)
כפר סבא (23)
פתח תקווה (24)
רמלה (25)
רחובות (26)
תל אביב 1 (31)
תל אביב 3 (38)
תל אביב 4 (34)
תל אביב 5 (30)
חולון (32)
למפעלים גדולים (37)
אשקלון (51)
באר שבע (52)
אילת (50)
אוטונומיה (48)
ירושלים 1 (41)
ירושלים 2 (45)
ירושלים 3 (43)
תיאום מס
*
תאום המס הראשון לשנה
תאום מס חוזר
תקבולים חד פעמיים בשנת המס
*
כן
לא
הערות/תוספות
מרווח ביטחון של 5% לנתונים המוגשים?
כן
נקודות זיכוי נוספות
*
בן זוג ללא הכנסות
בן זוג בגיל פרישה/בעל נכות
ממשפחה חד הורית
מגורים בישוב בעל הטבת מס
חבר קיבוץ